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Una Directiva De Cuidado Médico (AHCD) también se conoce como “Poder Duradero de Abogado para la Atención Médica,” la “Directiva Anticipada,” o el “Testamento en Vida.” Es un documento legal que permite que usted registre sus decisiones sobre el tratamiento futuro de la atención médica en el acontecimiento que usted puede no más tomar sus propias decisiones.
Hay dos componentes a un AHCD, y usted puede elegir terminar uno o ambos: (1) elige y designa agente(s) para tomar las decisiones de la atención médica para usted, y (2) proporcionar sus deseos o instrucciones de la atención médica. Le llaman usted el “principal” en este documento.
Recuerde que un agente puede nunca omitir sus deseos que usted no está dando lejos su propio poder de toma de decisión terminando un AHCD, y un AHCD puede ser revocado en cualquier momento y puede ser cambiado creando un nuevo documento.
Todos deben terminar un AHCD, sin importar edad y salud, y la mejor época de completar uno es antes de que ocurra una crisis. Es un error común que solamente los que son más viejos o anticipando el tratamiento médico deben tener un AHCD – esto no podría ser más incorrecto. Otro error común es que un cónyuge o un niño podría automáticamente caminar adentro y tomar decisiones de la atención médica en nombre suyo, incluso si usted no las ha señalado como agente(s) en un AHCD. En California, nadie tiene automáticamente tal autoridad. Sin un AHCD, los miembros de la familia pueden ser dejados confusos sobre qué hacer, pueden discutir sobre quién debe tomar las decisiones y qué esas decisiones deben ser, se pueden forzar para ir a la corte a intentar un conservadurismo para tomar decisiones, o, en algunos casos, un médico se podrían forzar a designar a la persona que creen son más adecuados para actuar.
Una Directiva de Cuidado Médico es la manera más simple y más segura de controlar el tratamiento futuro de la atención médica, se asegura de que sus deseos serán respetados, e importantemente, de hacerlo más fácil para los niños y amó a unos para tomar las decisiones correctas en nombre suyo. Mientras que somos distancia social en nuestros hogares, es el tiempo perfecto de comenzar esas conversaciones eso es la mayor parte de que hemos estado evitando.
Bet Tzedek ha creado un formulario simple de AHCD que se incluye en este paquete. Mientras que ayudamos normalmente a nuestros clientes en llenar el formulario este personalmente, queremos proporcionar la opción aquí para hacerla en sus los propio. Usted será responsable correctamente de completar el impreso en sus los propio.
Para crear un AHCD válido, usted necesitará dos testigos adultos o a un notario atestiguar su firma y reconoce que usted es competente y de actuación bajo su propia volición. Los testigos no pueden ser las personas que usted está designando como sus agentes o su profesional de salud.
Usted puede completar todo en el AHCD excepto la firma final de antemano, y después firmar la línea final delante de sus testigos o de un notario.
Un acercamiento común es pedir que los vecinos atestigüen su firma si usted no tiene los miembros del hogar que pueden hacer tan. Hemos incluido un folleto para que usted proporcione a sus testigos previstos la información para ayudarle a explicar lo que están firmando y facilitar cualquier preocupación pueden tener.
Es posible tomar medidas de seguridad y atestiguar un documento usando la distancia social segura pasando un pequeño tiempo y que se prepara, por ejemplo:
¿Qué si no tengo dos testigos? Un notario puede ser utilizado en lugar de testigos, pero los notarios cobran por sus servicios. Si usted decide utilizar a un notario, asegúrese que sigan los protocolos sociales de la distancia y antes de emplearlos. Los notarios pueden venir a usted si usted no puede viajar.
Si usted no tiene dos testigos y no puede pagar un notario, después su AHCD no puede técnico ser completo y válido. Sin embargo, un documento firmado que no es atestiguado ni es certificado ante notario, o no atestiguado solamente por una persona, podría todavía ser mejor que no teniendo nada si se presenta una emergencia. Un profesional de salud o los miembros de la familia podría potencialmente utilizar el documento incompleto como guía o para dirección.
*Si usted está residiendo actualmente en una enfermería, las reglas especiales se aplican, y su AHCD necesitaría ser atestiguado además por el Defensor del Pueblo de la instalación. Usted necesitaría trabajar con la instalación y desafortunadamente no puede terminarla en sus los propio.
Hemos incluido un formulario de muestra para usted, con cada sección numerada. Revise la muestra y piense en sus opciones antes de comenzar a llenar a su propio impreso. Los números abajo corresponden con las ubicaciones numeradas en el formulario de la muestra. Si el impreso no se llena correctamente podría crear problemas.
El agente que usted elige tendrá autoridad legal a hablar para usted en materias de la atención médica si usted hace incapaz de tomar sus propias decisiones de la atención médica (o inmediatamente si ésa es su preferencia). El agente que usted elige debe ser una persona que usted confía en y que entiende sus valores, creencias, y deseos. Su agente debe ser por lo menos 18 años y no puede ser su médico o empleado de una instalación de atención médica donde usted recibe cuidado.
¡Haga copias! Usted puede tomar una foto con su teléfono o pedir que alguien con un smartphone tome una foto. Después envíela por correo electrónico o haga y dé las copias físicas a sus agentes y a los proveedores de asistencia médica. Si usted designó un agente – hable con ellos sobre sus deseos y les da instrucciones del agente adjuntas.
Usted puede cambiar su mente en cualquier momento y revocar su Directiva
Usted puede cambiar sus agentes e instrucciones de la atención médica en cualquier momento firmando un nuevo AHCD.
Instrucciones del Agente – Dé este documento a su agente y asegúrese de hablar con ellos sobre el AHCD.
Instrucciones del Principal – Revise este documento para sí mismo, y utilícelo como guía para su charla con su agente.
Formulario de la Muestra de AHCD – impreso de la muestra llenada para que usted siga adelante adentro.
Traducción al español del AHCD solo para su información – Este no es un documento legal. No complete este document.
Formulario en Blanco de AHCD – formulario en blanco para que usted complete y firme.
Folleto para los Testigos – Una descripción informativa corta de las responsabilidades de los testigos de usted de dar a una persona que usted se prepone pedir atestiguar su documento.
Si usted tiene preguntas sobre cómo llenar el formulario, o cualquier cosa relacionada con el Planeamiento Anticipado, llámenos por favor en (323) 549-5886.
Usted ha sido nombrado agente de atención médica. Esto significa que usted tiene la capacidad de tomar decisiones de atención médica en nombre de alguien en caso de que quede incapacitado. La persona que le dio esta autoridad se conoce como “el principal”. Si se le nombra como agente alternativo, su autorización solo comenzará si el agente principal no está disponible.
Los médicos y otros profesionales de la salud lo buscarán para tomar decisiones en nombre del principal, su autoridad incluye:
· Hablar con los médicos, incluyendo preguntas y recepción de información
· Aceptar o rehusar un tratamiento · Elegir un médico |
· Realizar preparativos fúnebres
· Acceder a registros médicos · Donación de órganos (Ver Código Testamentario de CA §§ 4615, 4617) |
Su autoridad es limitada; el principal retiene el derecho de tomar sus propias decisiones de atención médica siempre que puedan dar su consentimiento informado (a menos que se especifique lo contrario en el AHCD). Debe actuar de acuerdo con los deseos del principal en la medida en que los conozca. De no conocerlos, debe tomar decisiones en nombre del principal en su mejor interés. Para determinar cuál es el mejor interés del principal, debe considerar sus valores personales en la medida en que los conozca. Usted no tiene la autoridad para:
· Llevar al principal a un centro de tratamiento de salud mental
· Autorizar suicidio asistido o eutanasia |
· Autorizar tratamiento convulsivo, psicocirugía, esterilización o aborto
(Ver el Código Testamentario de CA §§ 4652) |
Como agente de atención médica, usted no tiene ninguna autoridad para administrar los asuntos financieros del principal. Su autoridad se limita únicamente a las decisiones de atención médica. Usted no será responsable de ninguna factura médica incurrida en el tratamiento del principal.
Ha recibido una gran responsabilidad y es muy importante que se tome el tiempo para hablar con el principal sobre sus preferencias de atención médica y lo que el mismo considere importante al elegir un tratamiento médico, además de revisar las Directivas anticipadas de atención médica para ver si hay algún problema con las instrucciones que el principal ha proporcionado en el mismo. Debe seguir todas las instrucciones y deseos del principal de la mejor manera posible. Usted estará exento de responsabilidad mientras actúe de buena fe. Otros temas importantes que debería discutir incluyen:
Debería guardar una copia con fácil acceso de las Directivas anticipadas de atención médica en caso de una emergencia de atención médica. También sería útil para usted confirmar con el principal si se han proporcionado copias de la directiva a sus proveedores de atención médica. Además de guardar una copia física de la Directiva anticipada de atención médica, es una buena idea mantener una copia electrónica con usted en todo momento. Puede escanearlo y enviarlo a su propio correo electrónico, o tomar una foto para que pueda acceder a ella fácilmente de ser necesario . Es necesario presentar una copia de la directiva para ejercer su autoridad. Si el principal ha tenido un cambio legal de nombre y / o género, podría ser útil tener una copia de la orden judicial para vincular al director con los registros de salud bajo el nombre legal anterior.
Ha llenado una directiva anticipada de atención médica. Este documento será válido por el resto de su vida a menos que lo revoque o establezca una fecha de caducidad.
Si ha designado uno o más agentes en su Directiva Anticipada de Atención Médica, es muy importante que hable con su agente sobre sus deseos y preocupaciones finales de salud, incluso si están especificados en el formulario. Asegúrese de tomarse el tiempo para sentarse con su(s) agente(s) y hablar sobre sus preferencias, asegúrese de que entienda(n) su atención médica y sus últimos deseos y esté(n) dispuestos a aceptar esta responsabilidad. Informar a su agente de sus preferencias lo ayudará a tomar decisiones informadas en su nombre y a sentirse seguro de sus acciones.
Los temas adicionales importantes que se deben discutir son:
Proporcione a su(s) agente(s), médico de atención primaria y otros proveedores de atención médica una copia de la Directiva Anticipada de Atención Médica para que puedan archivarlas. Las copias de la directiva anticipada de atención médica son tan válidas como el original.
Es útil mantener una lista de las personas e instituciones que han recibido una copia de su Directiva Anticipada de Atención Médica. Esto lo ayudará a mantener al tanto a las personas adecuadas en caso de que realice cambios en su directiva en el futuro.
Deberá llevar una tarjeta de bolsillo para alertar al personal médico de que tiene una directiva anticipada de atención médica y para garantizar que la información de contacto de su agente esté fácilmente disponible en caso de emergencia. Asegúrese de guardar varias copias de la Directiva Anticipada de Atención Médica junto con el original, pero tenga en cuenta que si necesita hacer copias del original, no puede retirar la grapa.
Si ha realizado un cambio de nombre legal y/o de género, puede ser útil darle a su agente una copia de la orden judicial para vincularlo a los registros de salud con su nombre legal anterior.
Tarjetas de bolsillo para su comodidad:
Aviso importante para el personal médico de emergencia
Yo, (nombre/s) (fecha de nacimiento) he ejecutado una directiva anticipada de atención médica. Si no puedo tomar mis propias decisiones de atención médica, mi agente designado tiene la autoridad legal para tomar dichas decisiones en mi nombre, incluidas las decisiones relacionadas con el tratamiento de soporte vital. En tal caso, se debe contactar a una de las personas que figuran en el reverso de esta tarjeta de inmediato, en el orden indicado. …………………………………………………………………………………. 1. Nombre del agente: Teléfono: Alt. Telef./e-mail: 2. Nombre del agente: Teléfono: Alt. Telef./e-mail: 3. Nombre del agente: Teléfono: Alt. Telef./e-mail: |
Aviso importante para el personal médico de emergencia
Yo, (nombre/s) (fecha de nacimiento) he ejecutado una directiva anticipada de atención médica. Si no puedo tomar mis propias decisiones de atención médica, mi agente designado tiene la autoridad legal para tomar esas decisiones en mi nombre, incluidas las decisiones relacionadas con el tratamiento de soporte vital. En tal caso, se debe contactar a una de las personas que figuran en el reverso de esta tarjeta de inmediato, en el orden indicado. …………………………………………………………………………………. 1. Nombre del agente: Teléfono: Alt. Telef./e-mail: 2. Nombre del agente: Teléfono: Alt. Telef./e-mail: 3. Nombre del agente: Teléfono: Alt. Telef./e-mail: |
NOTA: LLENAR ESTE FORMULARIO ES SOLO EL PRIMER PASO.
DEBE TRATAR SUS DESEOS EN DETALLE CON SU(S) AGENTE(S) DESIGNADO(S).
Mi nombre es: ————————————————
también conocido como/anteriormente conocido como: ——————————————-
En este documento nombro a un agente. Ese agente tomará las decisiones de atención médica por mí en el futuro, siempre y cuando ya no tenga la capacidad de tomar mis propias decisiones de atención médica. Mi médico de atención primaria determinará cuándo no puedo tomar mis propias decisiones de atención médica.
Parte 1 – NOMBRAR A SU AGENTE (Si no tiene un agente, continúe con la Parte 2 en la página 3).
No elija a ninguna de las siguientes personas como su agente o agente alternativo:
Salvo que este documento lo limite, mi agente tendrá autoridad para tomar todas las decisiones de atención médica por mí. Esta autoridad incluye, pero no se limita a, la autoridad 1) para aceptar o rechazar el tratamiento, nutrición e hidratación, 2) para elegir un médico o un centro de atención médica en particular, y 3) para recibir o dar su consentimiento para la liberación de información y registros.
Autoridad del agente posterior a la muerte: Mi agente está autorizado a donar todo o parte de mi cuerpo, autorizar una autopsia y/o determinar la disposición de mis restos. Las acciones del agente deben ser consistentes con mi voluntad o confianza, y con cualquier arreglo que haya hecho. (Táchelo si no desea que su agente tenga esta autoridad).
Autoridad del agente bajo HIPAA y CMIA: Mi agente será mi representante personal bajo HIPAA y el representante legal bajo CMIA y tendrá los mismos derechos para revisar, obtener y divulgar mi información médica protegida de la misma manera que yo.
Si un tribunal debe designar a mi custodio, nombro al agente designado en este formulario. Si ese agente no está dispuesto, no es capaz o no está razonablemente disponible para actuar como custodio, nomino a los agentes alternos a quienes he nombrado, en el orden designado.
Iniciales aquí si esta declaración refleja sus deseos:
Parte 2 – INSTRUCCIONES SOBRE EL CUIDADO MÉDICO Doy las siguientes instrucciones de cuidado médico a mi agente, o al profesional de la salud si mi agente no está razonablemente disponible o no tengo un agente:
FIRMA DEL PRINCIPAL (Aquí firme y ponga la fecha en el formulario ante testigos o un notario). REVOCACIÓN DE DOCUMENTOS ANTERIORES: revoco cualquier poder notarial para atención médica, instrucción de atención médica individual o declaración de muerte natural previamente ejecutada.
Otras instrucciones/autorizaciones:
Firma: _Fecha: _
(Si el principal no puede físicamente firmar, él o ella puede encargar a otra persona para que firme el nombre del principal, si la firma se hace en presencia del mismo).
DECLARACIÓN DE TESTIGOS
Este documento debe ser notariado o firmado por dos testigos. Si el principal (la persona que designa al agente) reside actualmente en un centro de enfermería, este documento también debe ser atestiguado por un representante del Programa del Ombudsman de Atención a Largo Plazo de California. Si se elige el método de dos testigos, el representante del Programa del Ombudsman puede actuar como uno de los dos testigos, o puede servir como un tercer testigo. Si elige el método de notarización, el representante del Programa del Defensor del Pueblo actúa como testigo aparte. Ciertos individuos no pueden actuar como testigos. Esas reglas se establecen en las siguientes declaraciones de testigos.
Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes de California
Nombre (impreso) Firma
Fecha:
Dirección:
Ciudad Estado Código postal
Nombre (impreso) Firma
Fecha:
Dirección:
Ciudad Estado Código postal
UNO DE LOS TESTIGOS ANTERIORES TAMBIÉN DEBE FIRMAR LA SIGUIENTE DECLARACIÓN:
Además, declaro bajo pena de perjurio según las leyes de California que no tengo vínculos de sangre con la persona que ejecuta esta directiva anticipada de atención médica, comparto un matrimonio o adopción y, que yo sepa, no tengo derecho a ninguna parte del patrimonio del individuo después de su muerte bajo un testamento existente o por ley.
Fecha: Firma:
(Es necesario si la persona que designa al agente reside actualmente en un centro de enfermería).
Declaro bajo pena de perjurio según las leyes de California que soy un defensor del pueblo designado por el Departamento de la Vejez de California y que actúo como testigo según lo requiere la Sección 4675 del Código de Sucesiones de California.
Fecha: Firma:
Estado de California, Condado de
CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO DEL NOTARIO PÚBLICO (No es necesario si se sigue el método de dos testigos)
El ante mí, (nombre y cargo del funcionario) ,
compareció personalmente , quien me demostró en base de pruebas satisfactorias ser la(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) está(n) suscrito(s) en el instrumento interno y reconoció que él/ella/ellos ejecutaron el mismo en su capacidad autorizada, y que, mediante su(s) firma(s) en el instrumento, la(s) persona(s), o la entidad en cuyo nombre actuó dicha persona, ejecutó el instrumento.
Declaro bajo pena de perjurio según las leyes del estado de California que lo indicado es verdadero y correcto.
DOY FÉ con mi firma y sello oficial.
Firma
N OTA: EL USO DE ESTE FORMULARIO NO ES APROPIADO PARA CUALQUIER PERSONA O CUALQUIER SITUACIÓN.
PARA MAYOR INFORMACIÓN SOBRE PODERES NOTARIALES PARA LA ATENCIÓN MÉDICA, CONSULTE CON UN ABOGADO.
NOTE: COMPLETION OF THIS FORM IS ONLY THE FIRST STEP.
YOU SHOULD DISCUSS YOUR WISHES IN DETAIL WITH YOUR DESIGNATED AGENT(S).
also known as/formerly known as: .
In this document I appoint an agent. That agent will make health care decisions for me in the future, if and when I no longer have the capacity to make my own health care decisions. My primary care physician will determine when I am unable to make my own health care decisions.
Part 1 – NAMING YOUR AGENT (If you do not have an agent, please proceed to Part 2 on page 3.)
Do not select any of the following persons as your agent or alternate agent:
Name:
Address:
City State Zip
Phone: ( ) Alt. Phone: ( ) Email:
Name: ____________________________________________________
Address:
City State Zip
Phone: ( ) Alt. Phone: ( ) Email:
Name: ____________________________________________________
Address:
City State Zip
Phone: ( ) Alt. Phone: ( ) Email:
Except as limited by this document, my agent will have authority to make all health care decisions for me. This authority includes, but is not limited to, the authority 1) to accept or refuse treatment, nutrition and hydration, 2) to choose a particular physician or health care facility, and 3) to receive, or consent to the release of, medical information and records.
Agent’s Post Death Authority: My agent is authorized to donate all or part of my body, to authorize an autopsy and/or determine the disposition of my remains. The agent’s actions must be consistent with my will or trust, and with any arrangements which I have made. (Cross this out if you do not wish your agent to have this authority.)
Agent’s Authority Under HIPAA & CMIA: My agent shall be my personal representative under HIPAA and legal representative under CMIA and shall have the same rights to inspect, obtain and disclose my protected health information as I have.
If a conservator of my person needs to be appointed for me by a court, I nominate the agent designated in this form. If that agent is not willing, able or reasonably available to act as conservator, I nominate the alternate agents whom I have named, in the order designated.
Initial here if this statement reflects your desires:
Other instructions/authorizations:
REVOCATION OF PREVIOUS DOCUMENTS: I revoke any previously-executed Power of Attorney for Health Care, Individual Health Care Instruction, or Natural Death Act Declaration.
SIGNATURE OF PRINCIPAL (Sign and date form here in front of witnesses or a notary.)
Date:
Signature:
(If principal is not physically able to sign, he or she can instruct another person to sign the
principal’s name, if signature is done in the principal’s presence.)
This document must either be notarized, or signed by two witnesses. If the principal (the person appointing the agent) currently resides in a nursing facility, this document also must be witnessed by a representative of California’s Long-Term Care Ombudsman Program. If the two-witness method is chosen, the Ombudsman Program representative may serve as one of the two witnesses, or may serve as a third witness. If the notarization method is chosen, the Ombudsman Program representative serves as a separate witness. Certain individuals cannot serve as witnesses. Those rules are set forth in the following witness statements.
I declare under penalty of perjury under the laws of California
individual’s identity was proven to me by convincing evidence,
Name (printed) Signature
Date: Address:
City State Zip
Name (printed) Signature
Date: Address:
City State Zip
ONE OF THE PRECEDING WITNESSES ALSO MUST SIGN THE FOLLOWING DECLARATION:
I further declare under penalty of perjury under the laws of California that I am not related to the individual executing this advance health care directive by blood, marriage, or adoption, and, to the best of my knowledge, I am not entitled to any part of the individual’s estate upon his or her death under a will now existing or by operation of law.
Date: Signature:
(Required if person appointing the agent currently resides in a nursing facility.)
I declare under penalty of perjury under the laws of California that I am an ombudsman designated by the California Department of Aging and that I am serving as a witness as required by Section 4675 of the California Probate Code.
Date: Signature:
State of California, County of
CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGMENT OF NOTARY PUBLIC (Not required if two-witness method is followed.)
On before me, (name and title of officer) ,
personally appeared , who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument.
I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California that the foregoing paragraph is true and correct.
WITNESS my hand and official seal.
Signature
NOTE: USE OF THIS FORM IS NOT APPROPRIATE FOR EVERY PERSON OR EVERY SITUATION.
FOR MORE INFORMATION ABOUT POWERS OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE, CONSULT WITH AN ATTORNEY.
Hola, estoy completando mi Directiva De Cuidado Médico. Para que este documento sea válido, dos testigos tienen que mirarme firmar el documento, y después tienen que firmar y fechar la porción del testigo y anotar sus direcciones postales.
Estoy pidiendo que usted me mirara firmar y ser mi testigo. Atestiguando mi firma en este documento, usted no está tomando ninguna responsabilidad de, ni está consiguiendo implicado con mi atención sanitaria, ni usted necesita leer el contenido del documento. Firmándole están indicando solamente el siguiente:
Uno de los dos testigos tiene que firmar dos veces – que la persona también está indicando un más hecho:
Attachment Completing-Your-Own-BT-AHCD-Packet-Spanish.pdf
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